既設排水施設認定申請書 申請書 | 伊勢原市

第９号様式（第９条関係）

既設排水施設認定申請書

平成 年 月 日

伊勢原市長 殿

住 所 申 請 者

（ 代 表 者 ）氏 名 ○印

次のとおり申請します。

1 設 置 場 所 伊勢原市 番地

2 所 有 関 係 土地（ □ 自己地 □ 借地 ）

3 敷 地 面 積 敷地 ㎡ 家 屋 ㎡

4 世 帯 数 世帯数 世帯 排水人口 人

5 排 水 量 １日平均 ㎥

6 添 付 書 類

□ 見取図 □ 平面図(1／200) □ 立面図

□ 工事見積書 □ 構造図(1／20) □ その他

□ 縦断図（横は平面図に準じ、縦は1／20）

上記申請に基づき審査した結果次のとおりでした。 起 案 ・ ・ 課 長 係 長 課 員 担 当

決 裁 ・ ・ 検査済

証交付

・ ・

調 査 結果

調 査 事項

※ 太わくの中のみ記入してください。